Медична реформа: як українців лікуватимуть у 2017 році

Застаріла радянська система охорони здоров’я та формально безплатна медицина виявляються неефективними у сучасних реаліях. Отже, викликом наступного року є поступовий перехід до принципу «гроші ходять за пацієнтом», тобто, страхової медицини.

Яким чином стару модель державної медицини, отриману в спадок від Радянського союзу, протягом найближчих років переводитимуть на ринкові рейки, пояснили експерти та представники уряду.

У цивілізованому світі держава декларує пакет медичних послуг і закуповує їх в надавачів цих послуг. Своєю чергою, громадяни обирають самі тих, у кого держава повинна купити послуги. У цьому полягає принцип «гроші ходять за пацієнтом». Нині використання державних коштів для системи охорони здоров’я є вкрай неефективним. Зараз держава утримує величезну систему, регулює її в ручному режимі, а цивілізована конкуренція в системі охорони здоров’я України наразі відсутня. Отже, державні кошти потрібно використовувати ефективніше. Для цього державі потрібно задекларувати гарантований пакет медичних послуг, дати можливість цей пакет закуповувати в тих, кого обере сам громадянин. Тобто, держава оплачуватиме контракт з тим лікарем, якого обере пацієнт замість оплати мережі лікарів і зобов’язання пацієнта ходити до лікаря за географічним принципом.

Цей процес називатиметься державним медичним страхуванням. Впровадження цієї моделі не потребуватиме додаткових видатків. Це не призведе до підвищення податків, оскільки кошти братимуть з загального бюджету, який зараз передбачений на утримання системи охорони здоров’я.

Так, держава повинна розпочати закуповувати пакет медичної допомоги в надавачів медичних послуг, які повинні почати конкурувати за пацієнта. Цей процес стартує у 2017 році з первинної ланки, тому що саме «первинка» відповідає за профілактику та ранню діагностику. На цьому рівні запустити в дію принцип «гроші ходять за пацієнтом» більш реально.

Застаріла медична система і брак коштів

Наразі в Україні правила у системі охорони здоров’я залишилися тими ж самими, що були за часів Радянського союзу (система Семашко). Медична реформа полягає в зміні принципів фінансування та управління, які докорінно не змінилися з радянських часів досі. Так, досі держава, відповідно до Конституції, обіцяє громадянам «усе і безплатно», а виконання цих обіцянок перекладає на лікарів. На практиці, громадянам та лікарям доводиться «якось домовлятися». Саме це «домовляння» не є регламентованим на рівні законодавства.

Сьогодні держава менше 10% держбюджету (або менше 3% ВВП – в розвинутих країнах цей показник становить 5-6%) спрямовує на утримання системи охорони здоров’я. Принцип Семашко був побудований таким чином, що держава утримувала заклади охорони здоров’я, а ці заклади безплатно надавали послуги громадянам. Логіка цієї системи полягала в тому, що пацієнт за чітким алгоритмом повинен був мати мінімальні втрати здоров’я. На первинному рівні за здоров’ям громадян мав пильнувати дільничний терапевт (педіатр), а у разі проблем зі здоров’ям він повинен був скеровувати пацієнта, наприклад, у районну лікарню, якщо проблема не могла бути вирішена, пацієнта скеровували в обласну лікарню.

Тривалість життя українців та фінансові катастрофи у випадку хвороби

Українці нині живуть в середньому на 11 років менше, ніж мешканці країн ЄС. Це пов’язано не лише з якістю медичного обслуговування, а й з цілою низкою факторів, зокрема, ставленням українців до власного здоров’я.

Відповідно до інформації ВООЗ, за станом на 2015 рік Україна посіла 104 місце серед 183 країн світу за очікуваною тривалістю життя. Так, середня тривалість життя українців становить 71,3 року (76,1 для жінок та 66,3 для чоловіків). Для порівняння, сусіди України посіли 41 позицію (Польща, 77,5 року), 46 (Словаччина, 76,7 року), 57 (Угорщина, 75,9 року), 67 (Румунія, 75 років), 98 (Білорусь, 72,3 року), 99 (Молдова, 72,1 року). Таким чином, за цим показником, порівняно з країнами-сусідами, Україна випередила лише Росію, яка опинилася на 110 місці рейтингу (70,5 року).

Варто зауважити, що інфраструктура охорони здоров’я в Україні є роздутою та налічує понад 300 000 лікарняних ліжок і 2 400 лікарень, що майже вдвічі перевищує аналогічні показники Іспанії — країни з майже такою ж кількістю населення — і набагато вище за середні показники в країнах ЄС у перерахунку на кількість населення.

За кордоном до логіки системи Семашко додали фінансові стимули для лікарів та громадян. Натомість, в Україні держава надалі продовжує обіцяти усі послуги безплатно, перекладаючи цю обіцянку на плечі лікарів з зарплатою у дві тисячі гривень.

Як зауважує меденджер групи медична реформа Реанімаційного пакету реформ, кандидат медичних наук Олександр Ябчанка, згідно зі статистичними даними, понад 50 мільярдів гривень – частина держбюджету, яка йде на забезпечення системи охорони здоров’я. Приблизно стільки ж коштів українцям доводиться платити з власної кишені і вкладати в цю ж саму систему лише у вигляді медикаментів (понад 90% медикаментів українці купують з власної кишені). Окрім цього, неможливо точно підрахувати такий показник, як «неформальна подяка лікареві». Отже, грошей на повноцінне забезпечення системи охорони здоров’я держава не має.

Внаслідок цього, 3,8% громадян на рік зазнають катастрофічних втрат через витрати на лікування, ще 10-12% стикаються з такими проблемами у родичів, колег та сусідів, 92% українців бояться потрапити у фінансову скруту у випадку хвороби.

2017 рік: як систему охорони здоров’я переводитимуть на ринкові рейки

На те, що в Україні продовжує діяти радянська модель фінансування, на відміну від багатьох пострадянських країн, звертає увагу і заступник Міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк. З його слів, увесь проект переходу до сучасної страхової моделі медицини розрахований на три роки, протягом яких можна перевести фінансування медицини з рейок радянської економіки на рейки ринкової економіки.

В умовах ринкової економіки система безплатної медицини припинила працювати і людям доводиться доплачувати за медицину з власних кишень, оскільки держава не могла самотужки підтримувати таку модель і водночас протягом 25 років незалежності не наважилася перейти на модель ринкову. Серед пострадянських країн, до прикладу, систему страхової медицини запровадили у Казахстані, Молдові та Киргизстані.

Урядовець зазначив, що з-поміж 21 законопроекту про страхову медицину, жоден не був підтриманий. Намагалися йти іншим шляхом – готувати систему до впровадження страхування, що не вдалося. Наразі вирішили розробити інший план замість чергового законопроекту: пропонують встановити систему на практиці та поступово її розгортати. Страховий принцип фінансування запроваджуватимуть з наступного, 2017 року на первинному рівні медичної допомоги, через рік – на вторинному, згодом – на третинному.

Цьогоріч в Україні на медицину виділяють 7% від держбюджету, або 59 мільярдів гривень. Відповідно до діючої радянської моделі, ці кошти використовуються на систему закладів, куди громадяни можуть звернутися і отримати необхідну допомогу. У страховій системі громадянин повинен вибрати або заклад, або лікаря, отримати послуги, а оплата послуг відбуватиметься з бюджету. Не планують вводити новий податок чи створювати додатковий фонд, натомість з вже наявних коштів планують оплачувати людям страхові випадки. Бюджетна модель страхування працює в Іспанії, Великій Британії, Угорщині.

Найголовніші зміни в системі охорони здоров’я

Павло Ковтонюк пояснив, що створять національну агенцію медичного страхування, яка не буде фондом та не збиратиме коштів з громадян. Агенція оперуватиме коштами, що наявні в держбюджеті. Вона не ділитиме кошти, а лише займатиметься технічною роботою. Створюватиме агенцію Кабмін, вона діятиме як центральний орган виконавчої влади. За її діяльністю спостерігатимуть МОЗ, Мінфін та Кабмін загалом. Агенція матиме дві компетенції – фінансову та компетенцію контролю медичної якості. Вона укладатиме контракти з постачальниками медичної допомоги, лікарями первинної ланки, амбулаторіями, центрами первинної медико-санітарної допомоги у 2017 році. Своєю чергою, будь-який громадянин-платник податків обиратиме лікаря, укладатиме з ним договір, а агенція платитиме цьому лікарю за договір відповідно до тарифу. Тариф формуватимуть відповідно до наявних коштів.

Посадовець наразі не зміг докладно пояснити формулу обрахування тарифу, повідомивши, що він буде більшим для дітей та осіб поважного віку, меншим для чоловіків віком до 30 років. Він відзначив, що на рівні первинної медичної допомоги послуга не дорівнює процедурам. Так, якби тариф дорівнював процедурам, сімейному лікареві було б дуже вигідно, щоб пацієнт якнайдовше був хворим та лікувався в нього. Тому європейська та світова практика для первинної медичної допомоги полягає в оплаті за ведення людини на рік відповідно до «душового» тарифу. Тоді лікарю вигідно отримувати ці кошти, але вигідно, щоб пацієнт був здоровим і до лікаря приходили інші пацієнти.

Наголошують, що держава платитиме за пацієнтів, не втручаючись в організацію цієї роботи, але перевіряючи виконання контрактів. В контракті буде встановлений стандарт допомоги. Буде прийнятий загальнонаціональний стандарт, а лікар повинен буде виконувати протокол.

Модель полягає в тому, що пацієнт обиратиме лікаря, а територіальну прив’язку скасовують. Гроші, таким чином, ходитимуть за пацієнтом – їх розподілятимуть туди, куди йде пацієнт. Контракти укладатимуть, наприклад, з амбулаторією, або ЦПМСД, де працює лікар (державна агенція може укладати контракти лише з юридичними особами).

Заступник Міністра погодився, що впровадження цієї моделі в життя викличе багато питань. Нині лише 21% населення звертаються до первинної ланки державної медицини через її низьку якість. Нова система створить певну систему мотивації: зараз у лікаря немає жодної мотивації працювати ефективніше, окрім моральної. Лікар отримує за тарифною сіткою стандартну зарплату, незалежно від того, працює він добре чи погано, є в нього пацієнти, чи немає. Натомість нова система полягатиме в тому, що, працюючи добре, лікар зароблятиме більше. Загалом планують встановити «стелю» у 2500 пацієнтів на рік для одного лікаря.

Урядовець навів приклад дії нової моделі: якщо, наприклад, у поліклініці працюють умовно троє лікарів, один з яких лікує 300, інший 1000, третій – 2000 пацієнтів, у поліклініці лікуються 3300 пацієнтів. Поліклініка отримує за первинну медичну допомогу 3300 помножені на коефіцієнти, враховуючи статево-вікові категорії пацієнтів. Якщо, наприклад, керівник поліклініки зауважить, що лікар, який має найменше пацієнтів, лікує їх ефективно і люди його поважають, і запропонує зробити ставки і поділити отримані поліклінікою кошти між трьома лікарями, держава у це не втручатиметься. МОЗ не впливатиме в ручному режимі на кожного лікаря, а змінюватиме правила гри. Організація роботи лікарів буде функцією місцевої влади.

Інтегрована модель медицини в Україні: перший досвід

Як розповів Олександр Ябчанка, вже є досвід запуску інтегрованої моделі в Україні. У Вознесенському районі Миколаївської області вона запрацювала –інтегрували районну лікарню і всі заклади, які надають первинну медичну допомогу. Це було одним комплексом, по якому рухався пацієнт. «Входом» в комплекс був контракт і в районі контракти уклали з 95% населення протягом двох років. Створили єдину базу пацієнтів і, укладаючи контракт «громадянин-лікар» ,дані контракту вносили до цієї бази, а лікарі починали діяти чітко за протоколом. Першим наслідком цього стало те, що у пацієнтів з хронічними хворобами, зокрема, серцево-судинної системи, знизилася частота ускладнень і їм просто не потрібно було ходити в стаціонар. Усе це відобразилося в єдиній електронній базі. Щомісяця проводили зустріч керівників закладів, які моніторили хід роботи, слідкували за обліком пацієнтів, які звертаються в стаціонар. Якщо, наприклад, пацієнти з хронічними хворобами після ускладнень звертаються у лікарню, про це говорять з сімейним лікарем, у якого ті лікувалися. Якщо такі випадки періодично відбуваються з одним і тим самим сімейним лікарем, це вказує на те, що з ним «щось не так».

Лікар, отже, є партнером пацієнта, який зацікавлений, щоб той не хворів, а коли захворіє, максимально ефективно лікувався. Це також вигідно державі, тому що державі дорого обходиться лікування пацієнтів на пізніх стадіях.

Оскільки кількість звернень в стаціонар з серцевими ускладненнями знизилася, побачили, що великої кількості стаціонарних ліжок просто не потрібно. Головний лікар районної лікарні скорочував кількість ліжок, спрямовуючи бюджет у «первинку», підвищуючи зарплату лікарям «первинки». Таким чином, відбувся перерозподіл коштів з неефективного стаціонару.

Робота медицини на перехідному етапі: чи варто боятися автономізації лікарень

Отже, інтегрована модель може працювати в Україні. Перехідний етап чекає на нас в 2017 році – йдеться про автономізацію лікарень, адже контрактні відносини неможливі з бюджетними закладами. Інша особливість - контракт з надавачами послуг: органи місцевого самоврядування переводитимуть заклади в іншу форму господарювання (не варто плутати з іншою формою власності, на чому спекулюють популісти). Відповідний законопроект вже понад рік зареєстрований у Верховній Раді. Його не ухвалили через популістські заяви про те, що закон спричинить приватизацію лікарень.

Питання автономізації полягає в декількох завданнях: зняти їх з рамок бюджетного кодексу та дати можливість розпоряджатися бюджетами самотужки. Протягом першого року вони матимуть такий самий бюджет, без зменшення фінансування, отримавши можливість розпоряджатися ним самостійно та додатково заробляти (зробивши легальними ті платежі, які зараз перебувають в тіні).

Якщо в єдиній базі будуть дані про пацієнтів, їхній стан здоров’я, кошти, які витрачаються на кожного пацієнта, можна буде обрахувати, скільки гарантованих медичних послуг держава може надати за 50 мільярдів гривень.

Обрання лікарів та відмова від територіальної прив’язки пацієнта

Родина обиратиме лікаря або лікарів «первинки» (педіатра, терапевта або сімейного лікаря), з яким укладатиме контракт. На цьому рівні відбуватиметься розподіл коштів за принципом «гроші ходять за пацієнтом» - від кількості контрактів залежатиме обсяг державних коштів. Якщо пацієнту потрібна складніша діагностика, лікар відправлятиме його у лікарню (не адміністративно-командним способом, а рекомендуватиме медичний заклад, рішення про те, в яку лікарню звернутися, ухвалює пацієнт і за ним йдуть бюджетні кошти). Вся ця інформація перебуватиме в єдиному реєстрі пацієнтів у електронному вигляді. Таким чином, розподіл коштів здійснюватиме не якийсь чиновник – розподіл фактично залежатиме від самого пацієнта.

Наприклад, у двох сусідніх районах існують дві районні лікарні. Якщо пацієнти з обох районів звертатимуться переважно в одну лікарню, то в іншу лікарню надходитиме значно менше бюджетних коштів. Отже, органи місцевого самоврядування будуть зацікавлені в тому, аби пацієнти йшли саме в їхню лікарню і таким чином відбуватиметься конкуренція заради коштів державного бюджету. Приблизно так повинна працювати інтегрована модель медичної допомоги в Україні (за принципом «гроші ходять за пацієнтом»).

Профілактика і свідомість громадян: коли від лікарів залежить не все

Як наголосив Олександр Ябчанка, насправді здоров’я людини залежить лише на 10% від медичного обслуговування, на 50% - від способу життя, на 20% - від навколишнього середовища та на 20% - від спадковості. Українці бояться потрапляти у лікарні, тому це дорого, а «лікарі нічого не знають», «там роблять небезпечні щеплення», тож більш охоче звертаються до ворожок, вірячи не у медицину, а в «вакцини-вбивці» та святу воду. Таку ситуацію експерт назвав «антисистемою охорони здоров’я» - є пізня діагностика захворювань та майже відсутня профілактика.

У цивілізованому світі будь-яка система охорони здоров'я складається з двох елементів: медичне обслуговування (лікування) та превентивна медицина, завданням якої є профілактика і рання діагностика хвороб.

Наприклад, у Польщі для того, щоб страховий випадок був покритий, громадянин повинен проходити обстеження з певною періодичністю. Якщо ж людина цієї умови не виконує, тоді зобов’язана самотужки оплачувати своє лікування. Така умова, яка нормально сприймається в розвинених країнах, в Україні може призвести до роздування проблеми політиками-популістами.

Яких результатів очікують в наступному році

Лікарі та лікарні вже у 2017 році отримуватимуть бюджетні кошти залежно від кількості укладених контрактів. За приблизними оцінками, обсяг коштів на один контракт становитиме приблизно 230 гривень на рік. Питання можливого дострокового розірвання контракту поки не регламентоване остаточно, але, наприклад, у Польщі, громадянин може достроково розірвати контракт з лікарем, сплачуючи якусь кількість коштів.

Завдяки впровадженні страхової медицини на первинному рівні протягом наступного року планують отримати реєстр пацієнтів, та розуміння лікарів – що краще вони працюватимуть з пацієнтами, то більше зароблятимуть.

Павло ПЕРЕВЕДЕНЕЦЬ

---

Підписуйтесь на наш Telegram-канал, аби першими дізнаватись найактуальніші новини Волині, України та світу

---